Форма вывода средств

Заполните и верните эту форму, только если вы хотите отказаться от договора

Для PrimaHost von Nikolaj Gurezkij, Rosenweg 36, 04209 Leipzig, Germany, Email: moc.gn-tsohamirp@ofni
Я/Мы(*) настоящим уведомляем, что я/мы(*) желаем прекратить конкракт и получить возврат средств с моего/нашего(*)
договора на оказание следующих услуг:
Заказано(*)/получено(*):
Имя потребителя(ей):
Адрес потребителя(ей):
Подпись потребителя(ей) (только если эта форма сообщается на бумаге):
Дата:

(*)Удалить при необходимости.